금융



'나이롱' 환자 막는다…"경상환자, 본인과실 자기보험으로 처리"

2023년부터 경상환자 치료비 과실책임주의 도입
" 5400억원 과잉진료 감소…보험료 2~3만원 절감 효과"
"저과실자 보장 확대…고과실자는 부담 증가"
"배우자 무사고 경력 인정…보험료 최대 40% 인하"
"군인 상실수익액 보상 현실화…약 4000만원↑"
"차량 낙하물 피해자 정부 지원 시행"

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[파이낸셜데일리 송지수 기자]  앞으로 자동차 사고 발생시 과실책임주의 원칙을 적용해 경상환자의 치료비 중 본인 과실 부분은 본인 보험으로 처리해야 한다. 현재는 과실 정도와 무관하게 상대방 보험사에서 치료비를 전액 지급하고 있다. 이번 제도 개선으로 정부는 연간 5400억원의 과잉진료가 감소하고, 국민 보험료는 2~3만원 절감할 것으로 예상하고 있다.

금융당국과 국토교통부는 30일 자동차보험 제도개선으로 보험료 부담을 낮추고, 생활속 보장을 강화해 국민 권익보호를 확대하겠다고 밝혔다.

최근 자동차 보험금 지급이 급증하면서 보험가입자(약 2360만명)의 보험료 부담도 지속적으로 증가하고 있다. 주요 원인으로 경상환자의 과잉진료, 객관적인 보험금 지급기준 미비(상급병실 입원료, 한방진료 수가 등) 등이 지적되고 있다.

우선 정부는 경상환자에 대한 합리적인 치료비 지급체계를 마련키로 했다.

자동차 사고발생시 과실 정도와 무관(100대0 사고 제외)하게 상대방 보험사에서 치료비를 전액 지급하고있다. 이에 따라 과실과 책임의 불일치(무과실주의)로 인해 과잉진료를 유발하며, 동시에 고과실자-저과실자 간 형평성 문제도 야기하고 있다.

예컨데 차선변경 사고에서 차선변경 차량(A·과실 80%)은 13일 입원, 23회 통원 등 치료비 200만원을 상대방으로부터 전부 보상받았지만, 직진차량(B·과실 20%)은 치료를 받지 않아 고과실자의 치료비가 저과실자에게 전가되는 불합리함이 발생하고 있다.

이에 정부는 과실책임주의 원칙을 적용해 경상환자(12~14등급)의 치료비(대인2) 중 본인과실 부분은 본인보험(보험사)으로 처리하도록 할 방침이다. 중상환자(1~11등급)를 제외한 경상환자에 한해 도입한다. 다만 치료비 보장이 어려울 수 있는 보행자(이륜차, 자전거포함)는 제외된다. 기존처럼 치료비 우선 전액지급 후 본인과실 부분 환수하는 방식으로 진행된다.

이동엽 금융위원회 보험과장은 "과실 정도와 무관하게 상대방 보험사에서 치료비를 전액 지급하다 보니까 과잉 진료의 문제가 항상 있고, 최근에 보험료 인상에도 주된 원인으로 지적되고 있다"며 "또 손해배상법리에도 부합하지 않는 측면이 있어, 과실주의책임원칙을 적용해 경상환자의 치료비, 본인 과실 부분은 본인 보험으로 처리토록 하는 것이 개선방안의 주된 골자"라고 부연했다.

자기신체사고 보장 보상한도도 증액된다. 대인2 과실책임주의 도입시 본인 과실 부분은 자손·자상으로 보상받아야 하나 자손의 보상한도가 낮은 측면이 있어, 상해 등급별로 자손의 보상한도를 상향한다. 따라서 12등급은 현행 120만원에서 180만원, 13등급은 80만원에서 130만언, 14등급은 40만원에서 80만원으로 올라간다.

이 과장은 "과실책임주의 도입과 자손 보상한도 증액으로 경상환자의 경우 연간 5400억 원의 과잉진료 감소가 예상이 돼 보험료가 한 2~3만원 절감이 될 것으로 예상한다"며 "또 저과실자는 보장이 확대되고, 고과실자는 부담이 소폭 늘어날 것"이라고 말했다.

정부는 경상환자 장기 치료시 진단서도 의무화하기로 했다. 현재는 사고발생시 진단서 등 입증자료 제출 없이도 기간의 제한 없이 치료하고 보험금을 청구할 수 있다. 이 때문에 필요 이상으로 장기간 병원치료를 받으면서 보험사에 과도한 합의금을 요구하는 사례가 빈번하게 발생하고 있다.

이에 따라 장기간 진료 필요시 의료기관 진단서를 기준으로 보험금을 지급하도록 개선할 방침이다. 적용대상은 중상환자(상해 1~11등급)를 제외한 경상환자다. 4주까지는 진단서 없이 보장이 가능하고, 4주 초과시 진단서상 진료기간에 따라 보험금을 지급한다.

현재는 사고발생 시 진단서 등 입증자료 제출 없이도 기간의 제한 없이 치료할 수 있어 장기간 병원치료를 받으면서 과도한 합의금을 요구하는 사례들이 다수 발생하고 있다. 따라서 장기간 진료할 때는 객관적인 진료기간 설정을 위해 진단서를 받고 진단서를 기준으로 보험금을 지급토록 한 것이다. 적용대상은 역시 경상환자에 한해 적용되며, 4주까지는 진단서 없이 보장을 하고 4주 초과 시에만 진단서상 진료기간에 따라 보험금이 지급된다. 내년 1월부터 시행할 예정이다.

 

 

또 상급병실, 한방분야 등에 대한 보험금 지급기준도 구체화할 예정이다. 현재 자동차보험은 건강보험(병실 등급에 따라 30~100% 환자부담)과 달리 병실 등급과 관계없이 입원료를 보험에서 전액 지급하고 있다. 이에 정부는 내년 시행을 목표로 상급병실 입원료의 상한선을 설정하는 등 가능한 대안을 분석·검토해 진료수가 기준 개정 추진할 예정이다.

한방분야 진료수가 기준도 개선하기로 했다. 건강보험 급여항목에 포함되지 않은 첩약·약침 등의 자동차보험 수가기준이 불분명해 과잉진료 유인이 존재했다. 앞으로는 전문기관 연구용역을 통해 첩약·약침 등 한방 진료 주요 항목의 현황을 분석하고 진료수가 기준 개선방안을 마련할 계획이다.

아울러 내년부터 특약의 종피보험자로 등록된 배우자가 최초로 별도 자동차보험 가입시 무사고기간을 동일하게 인정하고, 군복무(예정)자 사망시 병사급여가 아닌 일용근로자 급여를 기준으로 상실수익액을 계산하도록 개선한다.

현재는 부부특약에 가입한 무사고 운전경력 배우자가 이게 부득이한 사정으로 분리해 가입할 때 보험료 부담이 급증하는 문제점이 있었다. 이는 배우자가 별도 자동차 보험 가입시, 보험가입경력은 최대 3년 인정해주나 무사고 경력은 인정을 하지 않는데서 기인한다. 따라서 특약이 종피보험자로 등록된 배우자가 최초로 별도 자동차보험 가입 시에 무사고기간도 동일하게 인정해 주도록 할 방침이다.

이 과장은 "무사고기간이 반영된 위험등급을 적용하면 최초 가입시 기존대비 20~30%의 보험료 인하 효과가 있을 것으로 예상된다"며 "가입경력까지 같이 보면 40% 인하되는 효과가 있을 것"이라고 말했다.

군인의 상실수익액 보상도 현실화한다. 자동차보험은 군복무(예정)자가 차사고로 사망시 군복무 기간중 병사급여(약 월40만원)를 상실소득액으로 인정한다. 반면, 차사고로 군면제자가 사망시 근로자 일용임금(약 월270만원)을 기준으로 상실수익액을 산정해 형평성 문제가 제기됐다.

이에 따라 군복무(예정)자 사망시 병사급여가 아닌 일용근로자 급여를 기준으로 상실수익액을 계산토록 개선, 이를 통해 차사고로 군복무(예정)자 사망시 군복무 기간 중의 상실수익액이 약 4000만원 증가(800만원 → 4800만원)할 것으로 예상된다. 단 상실수익액 증가로 인한 보험료 인상효과는 0.01% 수준으로 미미하다고 정부는 설명했다.

이밖에 내년부터 정부보장사업 대상에 '차량 낙하물 사고'를 추가해 가해차량이 특정되지 않는 낙하물 사고의 경우에도 피해자에게 보상하는 방안도 추진한다. 이 경우 차량 낙하물 사고 피해자 연간 약 800명(추정치)의 사망·부상에 따른 손해비용에 대해 선제적 보상이 이뤄질 수 있을 것으로 예상된다.

또 법원·국가배상법과의 일관성을 고려해 자동차보험 상실수익액 할인방식을 단리방식(호프만)으로 변경한다. 이렇게 되면 사망·후유장애에 따른 지급보험금이 대폭 확대될 것으로 예상된다. 예컨데 11세 여성 기준 상실수익액이 2억6000만원(복리방식)에서 4억2000만원(단리방식)으로 늘어난다.

아울러 보험개발원은 자동차보험금에 크게 영향을 미치는 원가요소를 선별해 객관적 통계에 기초한 원가지수도 산출·공표한다. 또 운전자별 주행거리 정보를 보험개발원에 집중, 운전자가 보험사 변경시 이를 해당 보험사에 공유할 예정이다. 운전자는 주행거리 정보를 변경전 보험사에만 제출하면 보험개발언을 통해 변경후 보험사에 자동 반영된다.

정부 관계자는 "하반기부터 표준약관, 관련 규정 등 개정을 거쳐 내년부터 세부과제별로 순차적으로 시행할 계획"이라며 "배우자 무사고경력 인정, 군인 상실수익액 보상 현실화 등 소비자 권익 제고 과제는 규정개정 후 즉시 시행하겠다"고 말했다.
 





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