[파이낸셜데일리 김정호 기자] # A 씨는 2008년 10월 B보험사의 실손보험에 가입하고 매월 보험료 40,150원을 납입했다. 이후 2021년 11월 백내장 진단을 받고 인공수정체삽입 수술 후 보험금 810만 원을 청구했으나 B 보험사는 ‘세극등현미경 검사 결과가 확인되지 않는다’라는 이유로 불필요한 백내장 수술로 판단해 보험금 지급을 거절했다.
# E 씨는 2009년 3월 F보험사의 실손보험에 가입하고 매월 보험료 262,950원을 납입한 후 2022년 12월 백내장 진단을 받고 인공수정체삽입 수술을 받은 후 입원실손보험금 900만 원을 청구했으나 F 보험사는 ‘수술 후 회복실에 있는 동안 실질적인 의사의 관찰, 관리가 없어 입원 치료를 인정할 수 없다‘라며 통원실손보험금 60만 원만 지급했다.

백내장은 눈 속의 수정체가 뿌옇게 혼탁해져 시력장애가 발생하는 질환으로 매년 수술 건수가 증가하고 있는 가운데 백내장 수술 후 보험금을 받지 못한 사례가 늘고 있다.

한국소비자원(원장 장덕진)은 11일 최근 3년간 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청 총 452건 가운데 약 33%인 151건이 백내장 수술 관련 내용이었다며 소비자피해주의보를 발령했다.

특히 백내장 수술 관련 보험금 미지급 건의 92.7%인 140 건이 보험사가 보험금 지급심사 기준을 강화한 지난해에 접수된 것으로 나타났다고 한국소비자원은 전했다. 

한국소비자원에 따르면 피해구제를 신청한 151건의 보험금 미지급 사유를 분석한 결과, 소비자가 안과 전문의 진단에 따라 수술을 받았음에도 보험사가 ‘수술의 필요성을 인정하지 않았거나(67.6%)’, ‘입원 필요성을 인정하지 않아(23.8%)’ 보험금을 지급하지 않은 것으로 나타났다.

특히 분쟁금액(보험금)을 확인할 수 있는 137건 중 미지급 실손보험금이 `1,000만 원 이상‘인 경우가 48.2%(66건)로 가장 많았고, `500만 원 이상 1,000만 원 미만'이 42.3%(58건), ’500만 원 미만‘ 9.5%(13건)의 순이었다. 소비자가 받지 못한 실손보험금 평균 금액은 약 961만 원에 달하는 것으로 나타났다. 

보험사는 그동안 약관에 따라 백내장 수술에 대한 실손보험금을 지급해왔다. 그러나 보험사는 지난해 정밀하지 못한 약관과 이를 이용한 일부 의료기관의 과잉진료 등으로 손해율이 높아진다며 백내장 수술에 대한 보험금 지급심사 기준을 강화했다.

이에 따라 소비자가 백내장 수술을 받고도 보험금을 받지 못하거나 일부만 받는 등의 사례가 늘고 있다고 한국소비자원은 밝혔다. 

이와 관련, 한국소비자원은 소비자에게 백내장 실손보험금 관련 분쟁을 예방하기 위해 ▲수술 전 보험사의 보험금 지급심사 기준을 미리 확인할 것, ▲백내장 관련 객관적 검사 결과를 확보할 것, ▲필요시 2~3곳의 의료기관에서 진단을 받은 후 수술 여부를 결정할 것, ▲치료목적 외 단순 시력 교정만을 위한 백내장 수술은 실손보험금을 받기 어렵다는 점을 유의할 것을 당부했다.